1.醫(yī)院內(nèi)部控制存在的缺陷

1.1地方配套政策滯后。

2020年，國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)健委出臺了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，部分地方配套的指導性政策文件出臺滯后，公立醫(yī)院除在網(wǎng)絡(luò)收集相關(guān)資料外，無從依據(jù)地方性指導意見制定符合地方政策和單位實際的內(nèi)部控制制度，導致醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)滯后。

1.2內(nèi)控制度建設(shè)緩慢。

由于各方面重視程度不夠，內(nèi)控制度建設(shè)進展緩慢。一部分醫(yī)院依然沿用原來的財務(wù)內(nèi)部控制制度，一部分醫(yī)院為應(yīng)付檢查考核，將國家衛(wèi)健委出臺的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》簡單的改頭換面后，轉(zhuǎn)變自己的內(nèi)控制度，根本上還屬于指導性的制度，沒有面面俱到、不具備可操作性，實際工作中收效甚微。有的甚至將制度束之高閣，形同虛設(shè)。

1.3 內(nèi)控制度執(zhí)行力差。

醫(yī)院在制定制度時沒有針對醫(yī)院的整體運營環(huán)境、科室管理現(xiàn)狀、存在具體風險點等進行全面、客觀的調(diào)研、評估，導致制定的制度沒有考慮到整體性、重要性、系統(tǒng)性、制衡性、適應(yīng)性等特點，出現(xiàn)閉門造車現(xiàn)象。加之宣教不到位、全員對內(nèi)控管理概念模糊，部分科室、人員對既往利益的保護，導致制度在執(zhí)行過程中不順利、不通暢，甚至出現(xiàn)“腸梗阻”。

1.4內(nèi)控機構(gòu)設(shè)置不合理。

制度制定后有待于組織機構(gòu)執(zhí)行。為節(jié)省人力資源成本，有的醫(yī)院內(nèi)控科依舊設(shè)置在財務(wù)科混合運行，有的醫(yī)院由審計科兼職內(nèi)控科職能。從事內(nèi)控工作人員大部分兼職，且不具備財經(jīng)紀律、法律法規(guī)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、規(guī)章制度等常規(guī)業(yè)務(wù)知識，導致內(nèi)控獨立運行能力差。

1.5內(nèi)控風險評估不到位。

內(nèi)部控制重點在于風險點的防范。在重點問題、重要領(lǐng)域、重大業(yè)務(wù)、重大風險、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵控制點方面沒有全面評估，出現(xiàn)蜻蜓點水、避重就輕現(xiàn)象，導致在內(nèi)控過程中找不到漏洞、抓不住重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位，出現(xiàn)走馬觀花現(xiàn)象。

1.6內(nèi)控機制層面存在問題

1.6.1部門參與配合不到位。

醫(yī)院內(nèi)控是大內(nèi)控，涉及到醫(yī)院的各個方面、各個角落，尤其要高度關(guān)注重點環(huán)節(jié)、重點部位、重點人群。由于員工認識不到位，加之內(nèi)控觸及到敏感部門和敏感點利益的原因，各部門配合、協(xié)調(diào)不到位，甚至有抵觸現(xiàn)象。

1.6.2決策議事機制不規(guī)范。

行政、業(yè)務(wù)議事決策機制不科學。議事前沒有進行實事求是的調(diào)查研究、技術(shù)咨詢和可行性論證，決策中沒有充分發(fā)揮專家、專業(yè)委員會的參謀作用，對討論研究事項武斷作出決定。有的醫(yī)院沒有把黨的領(lǐng)導融入醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，黨組織領(lǐng)導班子成員沒有進入醫(yī)院管理層或通過法定程序進入理事會，導致議事決策沒有充分發(fā)揮民主、監(jiān)督作用，甚至出現(xiàn)一言堂現(xiàn)象。

1.6.3崗位之間制衡不到位。

由于醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置不規(guī)范、崗位職責不明確、不相容崗位不分離、重要崗位未進行輪崗、崗位之間無牽制制約因素、各崗位授權(quán)審批界限模糊、各部門邊界權(quán)力規(guī)定不清晰，導致崗位之間獨立運行、我行我素，沒有形成互相監(jiān)督、互相促進、互相制衡的制約機制。

1.6.4學習培訓不到位，業(yè)務(wù)知識欠缺。

內(nèi)控知識既包含業(yè)務(wù)方面知識，又包含管理方面的知識，屬于全能型的知識結(jié)構(gòu)。醫(yī)院內(nèi)控崗位人員大部分是兼職人員，相關(guān)業(yè)務(wù)知識欠缺，加之培訓機會少、自我總結(jié)、自我學習的積極性差，不能很好的勝任內(nèi)控工作。

1.6.5財務(wù)信息滯后，財務(wù)分析不到位。

醫(yī)院財務(wù)科在財務(wù)處理、編制報表、財務(wù)報告方面工作進展遲緩，在財務(wù)分析報告方面簡單、粗糙，沒有進行科學分析、研判，提出合理化建議，有些財務(wù)信息不真實、不完整、不系統(tǒng)，導致內(nèi)控措施的制定沒有科學的財務(wù)數(shù)據(jù)依據(jù)。

1.6.6信息系統(tǒng)不支持。

內(nèi)控工作需要一套完整的信息系統(tǒng)進行支持，大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)沒有和內(nèi)控管理完全融合，導致內(nèi)控工作運行單獨人為操作，沒有關(guān)聯(lián)性、系統(tǒng)性、整體性，工作方式落后，工作效率低下。

1.7業(yè)務(wù)層面存在問題

1.7.1預算管理方面。

項目預算編制不科學、不規(guī)范、粗線條；編制目標與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃不一致，與業(yè)務(wù)預算不匹配；審批程序與調(diào)整機制不健全；年度內(nèi)隨意增加項目預算；未建立預算批復與執(zhí)行情況溝通和信息反饋機制；決算與預算口徑不一致，未真實反映預算執(zhí)行情況；預算評價機制不完善，缺乏有效監(jiān)督，預算考核流于形式。

1.7.2收支管理方面。

收入方面存在亂收費、多收費、少收費、私收費、自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增減服務(wù)項目等不合理收費行為；物價管理人員不熟悉掌握價格政策，信息系統(tǒng)監(jiān)管不到位；收費票據(jù)領(lǐng)用、登記、發(fā)放、核銷、審核制度不健全；支出方面存在支出不符合國家政策和財經(jīng)法規(guī)；未按規(guī)定程序進行審批，無申請、無標準、無預算、超預算支出；重大支出事項未嚴格執(zhí)行集體決策；對支出缺乏定期分析、評價與監(jiān)控。

1.7.3政府采購管理方面。

未嚴格執(zhí)行《政府采購法》等法規(guī)，“化整為零”規(guī)避政采購監(jiān)督；采購超出年度預算；招投標或定價機制不科學，授權(quán)審批不規(guī)范；采購方案、招標方式選取、供應(yīng)商選擇、招標參數(shù)確定方式不合規(guī)、不恰當；采購過程中有吃回扣、舞弊、遭受欺詐行為；購買耗材送設(shè)備，違規(guī)投放、違規(guī)續(xù)簽合同；采購不相容崗位不分離；采購人員專業(yè)知識欠缺；資產(chǎn)或物資管理部門未參與采購驗收。

1.7.4資產(chǎn)管理方面。

資產(chǎn)購置無年度預算，可行性分析不到位、未按購置標準編制購置預算；采購計劃不合理導致庫存積壓、資產(chǎn)閑置；管理不力導致資產(chǎn)損壞、丟失；領(lǐng)用信息登記不完善、費用歸集不正確、沒有履行相應(yīng)審批手續(xù)；資產(chǎn)保管不善、操作不當引起的被盜、毀損、事故等；資產(chǎn)失修或維護過剩，造成資產(chǎn)失效或資源浪費；資產(chǎn)處置沒有按國家規(guī)定履行報批手續(xù)，擅自處置；沒有建立資產(chǎn)定期清查制度，導致資產(chǎn)丟失、毀損，出現(xiàn)賬實不符或資產(chǎn)貶值。

1.7.5建設(shè)項目管理方面。

小工程，小投標、大結(jié)算；項目缺乏可行性研究或可行性研究流于形式；項目未經(jīng)審批或超越授權(quán)審批；初設(shè)單位資質(zhì)不符合要求；施工圖紙設(shè)計中工程造價信息不對稱，導致概預算脫離實際；任意分解工程項目致使招標項目不完整，逃避公開招標；為指定單位設(shè)置資格條件、評標規(guī)則等導致中標價格失實；多個投標人私下合作圍標，抬高價格或確保中標；投標人資質(zhì)不符，掛靠、冒用他人名義投標；評標委員會成員缺乏專業(yè)水平，評標流于形式；質(zhì)量、安全監(jiān)管不到位帶來的質(zhì)量隱患；工程價款結(jié)算管理不嚴格，價款結(jié)算不及時，導致工程質(zhì)量、進度延遲或中斷；竣工驗收不規(guī)范，權(quán)責不明、驗收不及時、驗收資料不合格、不齊全或未按規(guī)定審批。

1.7.6合同管理方面。

醫(yī)院無合同歸口管理部門，多部門管而無人管；合同責任主體不明確、內(nèi)容不完整、法律效力不明確，有丟失合同、惡意篡改合同現(xiàn)象；合同簽訂與預算指標執(zhí)行不匹配；未經(jīng)授權(quán)對外訂立合同，由無授權(quán)或超權(quán)限的人簽署合同；忽視合同簽訂后續(xù)管理；合同對方主體資格未達到要求；合同內(nèi)容存在重大疏漏和欺詐；合同未全面履行或監(jiān)控不當；合同糾紛處理不當，損害單位利益、信譽。

1.7.7成本管理方面。

成本管理意識淡薄；未成立專門成本核算小組和成本管理部門；無專職工作人員進行成本核算；大收大支，沒有細化到科室、到人、到項目；沒有建立成本管理信息系統(tǒng)、或未與財務(wù)軟件系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，存在“孤島”現(xiàn)象；成本管理沒有進行評價、分析、報告，流于形式，沒有成效。

1.7.8科研項目管理方面。

科研項目立項不規(guī)范，缺乏科學性、可行性、實用性；科研項目經(jīng)費未按規(guī)定支出，使用不合理、不合規(guī)；項目實施進展緩慢，甚至中途夭折；項目評估、驗收簡單，流于形式；項目后期成果轉(zhuǎn)化與應(yīng)用選擇不當、效果不明顯。

1.7.9醫(yī)療業(yè)務(wù)管理方面。

未制定醫(yī)院適合區(qū)域內(nèi)發(fā)展的長遠規(guī)劃；未嚴格按照衛(wèi)健主管部門批準的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，有超范圍違規(guī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；個別醫(yī)護人員不具備相關(guān)資質(zhì)，違規(guī)上崗執(zhí)業(yè)，存在醫(yī)療安全隱患；行風建設(shè)監(jiān)督崗位發(fā)揮作用不明顯，部分醫(yī)護人員存在吃拿卡要和收受紅包現(xiàn)象。

1.8內(nèi)部控制報告方面。

由于內(nèi)控建設(shè)滯后，有的醫(yī)院沒有進行年度內(nèi)控總結(jié)報告，只注重過程，不注重結(jié)果。有的醫(yī)院內(nèi)部控制報告流于形式，只是對流程進行簡單的描述，沒有從風險評估、報告、評價和監(jiān)督方面進行全面總結(jié)，報告的使用效益低下。

1.9內(nèi)部控制評價與監(jiān)督方面。

有的醫(yī)院沒有成立風險評估組織機構(gòu)，沒有充分掌握醫(yī)院的規(guī)章制度、經(jīng)濟活動的流程和特點，不能明確各類經(jīng)濟活動風險點；有的醫(yī)院只有內(nèi)控科進行內(nèi)部控制評價，沒有形成跨部門的聯(lián)合評價機制；內(nèi)部控制自身的運行無人監(jiān)督，處于盲區(qū)。